轉載原創(chuàng) 王超 婦產時間
出于積極干預第三產程、降低產后出血發(fā)生率的考慮，很多醫(yī)療機構將分娩后早期臍帶結扎作為臨床實踐常規(guī)。但近年來關于延遲臍帶結扎的新證據、新認識、新討論，始終是產科的熱門話題。
2020 年 12 月，美國婦產科醫(yī)師學會發(fā)布分娩后延遲臍帶結扎委員會共識，就延遲臍帶結扎的獲益、風險、適應癥與禁忌證、操作技術、與臍帶擠壓的對比、以及在多胎妊娠等特殊情況下應用的考慮等問題進行了全面的梳理總結。
推薦建議總結：
1 . 對于足月兒，延遲臍帶結扎會增加新生兒出生時的血紅蛋白水平，并改善出生后最初幾個月的鐵儲存，從而可能有利于小兒生長發(fā)育。
2. 對于早產兒，延遲臍帶結扎意義重大，包括改善新生兒循環(huán)過渡、提高紅細胞容積、減少輸血需求以及降低壞死性小腸結腸炎和腦室內出血的發(fā)生率。
3. 考慮到對大多數新生兒都有好處，并與其他專業(yè)組織保持一致，美國婦產科醫(yī)師學會建議，對于有活力的足月和早產兒，應于出生至少 30-60 秒后進行臍帶結扎。
4. 接受延遲臍帶結扎的足月兒中，需要進行光療的黃疸發(fā)生率略有增加。因此，醫(yī)務人員應確保這些新生兒的膽紅素監(jiān)測和高膽紅素血癥的治療。
5. 延遲臍帶結扎不會增加產后出血的風險。
對新生兒的影響
關于足月兒的生理學研究表明，生后 1 分鐘時約有 80 ml 的血液自胎盤流向新生兒，至 3 分鐘時則可達到 100 ml。
新生兒自主呼吸的建立促進了這一過程，推測可能與肺擴張產生的胸腔負壓有關。補充的這部分血液為新生兒提供了生理性的鐵儲存，有助于降低或預防嬰兒期鐵缺乏的發(fā)生。
相對長時的胎盤輸血同樣能夠促進免疫球蛋白和干細胞流向新生兒，這對于組織器官的修復至關重要，尤其對于早產兒的細胞損傷、炎癥和器官功能障礙具有重要益處。
對早產兒的影響： 研究發(fā)現(xiàn)延遲臍帶結扎能夠降低早產兒的輸血需求，降低腦室內出血和壞死性小腸結腸炎的發(fā)生風險。延遲臍帶結扎能夠提高新生兒膽紅素峰值，但并不增加需光療的新生兒高膽紅素血癥風險。小型研究顯示延遲臍帶結扎可能有助于早期早產兒（胎齡 32 周前）運動機能發(fā)育，但尚需進一步檢驗。
對足月兒的影響： 延遲臍帶結扎能夠顯著增加新生兒血紅蛋白含量，降低生后
3-6 月齡鐵缺乏發(fā)生率，不增加紅細胞增多癥或高膽紅素血癥總體發(fā)生風險，但需要進行光療的黃疸發(fā)生率略有增加。
但延遲臍帶結扎的總體獲益大于潛在風險，故仍推薦實施。醫(yī)務人員應確保這些新生兒的膽紅素監(jiān)測和高膽紅素血癥的治療。
對母體的影響
研究發(fā)現(xiàn)，延遲臍帶結扎并不增加產后出血發(fā)生率，亦不增加產后失血量，產后孕婦血紅蛋白含量或需要輸血的發(fā)生率與早期臍帶結扎相比也沒有顯著差異。
當然，當孕婦存在產后出血高危因素時（如前置胎盤或胎盤早剝），考慮到需及時維持孕婦血流動力學穩(wěn)定，延遲臍帶結扎的獲益需重新權衡。
不適應延長臍帶結扎的情形
母體方面：出血或血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)；前置胎盤、胎盤早剝。
胎兒/新生兒方面：需即刻窒息復蘇；胎盤循環(huán)血供不良（胎盤早剝、前置胎盤、臍帶斷裂、臍血流異常的胎兒生長受限）。多胎妊娠是否適于延遲臍帶結扎，尚無證據支持或反對。
操作技術的要點
傳統(tǒng)認為延遲臍帶結扎期間胎兒位置應平齊或低于胎盤位置，以便重力作用于胎盤循環(huán)血流
但最近一項足月陰道分娩的研究發(fā)現(xiàn)：新生兒放置于產婦胸腹部與放置于陰道外口處相比，其胎盤血流量并未減少，表明延遲臍帶結扎期間可以進行母兒早接觸。
延遲臍帶結扎期間，應進行新生兒的早期護理，包括擦干、刺激呼吸/哭泣、保暖（皮膚-皮膚接觸或干燥中單包裹）�？谘史置谖镞^多或堵塞氣道時可予以清除。
延遲臍帶結扎與積極干預第三產程并不沖突。胎兒娩出后應及時應用宮縮劑以減少產后失血。
延遲臍帶結扎后臍帶剩余血量少于早期臍帶結扎，因此若為獲取臍血以用于充分的、明確的醫(yī)療目的（如臍血移植等），早期臍帶結扎臍血獲取量更多。
但若為儲存于「臍血銀行」以備后用，那延遲臍帶結扎對于當前新生兒的益處可能要大于渺茫的未來用途。
臍帶的擠壓
臍帶擠壓亦是提高新生兒血紅蛋白含量、降低腦室內出血發(fā)生率的有效措施，并且可以快速實現(xiàn)胎盤-新生兒輸血，通常 10-15 秒即可完成，因此理論上可能適用于無法進行延遲臍帶結扎的情形。
常規(guī)情形下延遲臍帶結扎和臍帶擠壓孰優(yōu)孰劣，尚缺乏規(guī)范嚴格的研究。臍帶擠壓的次數/長度、擠壓前是否夾閉臍帶等在各項研究中定義并不一致。
▲ 關于足月兒的研究顯示兩種方式對于血紅蛋白和鐵儲存的作用相近。
▲ 關于早期早產兒（胎齡 32 周前）的研究顯示，剖宮產分娩時臍帶擠壓組新生兒血壓和血紅蛋白含量高于延遲臍帶結扎組，但陰道分娩時兩種方式無差異。兩種方式的遠期神經系統(tǒng)發(fā)育亦無顯著差異。
▲ 關于極早早產兒（胎齡 28 周前）的研究顯示，臍帶擠壓組新生兒腦室內出血發(fā)生率高于延遲臍帶結扎組，故不推薦臍帶擠壓應用于極早早產兒。